Hoe hoog mag een hinderpaal zijn?

Meer artikelen over:Cassatie
Hugo Kolstee
Hugo Kolstee Advocaat

Hoge Raad 7 juni 2019, ECLI:NL:HR:2019:853

Zorgverzekeringen komen het vaakst voor als naturapolissen of restitutiepolissen. Met een restitutiepolis heeft de verzekerde recht op vergoeding van de zorgkosten, ongeacht bij welke zorgverlener de verzekerde zorg krijgt. Met een naturapolis heeft de verzekerde recht op de zorg zelf, waarvoor verzekeraars met bepaalde zorgaanbieders contracten sluiten. Als de verzekerde zorg wil afnemen bij een zorgaanbieder met wie de verzekeraar geen contract heeft, moet de verzekeraar daar op grond van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet een bepaalde vergoeding voor betalen. In 2014 besliste de Hoge Raad dat die vergoeding niet zo laag mag zijn dat het onmogelijk wordt voor de verzekerde om bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders zorg af te nemen. De hoogte van de vergoeding mag dus geen ‘hinderpaal’ vormen voor verzekerden met een naturapolis om bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders zorg af te nemen. In dit arrest heeft de Hoge Raad zich over de hoogte van die hinderpaal uitgelaten.

Wat was er aan de hand?

Een groep verzekerden met een naturapolis neemt zorg af bij een zorginstelling waarmee hun verzekeraar géén contract heeft. De verzekeraar vergoedt daarom op grond van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet 75% van de zorgkosten die deze verzekerden bij de zorgaanbieder hebben gemaakt; dit levert een ‘vlaktaks’ van 25% van de kosten op die de verzekerden zelf moeten dragen.

De zorgaanbieder vindt deze vlaktaks te hoog, en onrechtmatig jegens haar: volgens de zorgaanbieder zullen sommige verzekerden ondanks een vergoeding van 75% van de zorgkosten nog steeds geen zorg bij haar (kunnen) afnemen. De rechtbank en het hof geven haar ongelijk, en uiteindelijk gaat ze in cassatie.

Wat was de bedoeling van de wetgever?

Advocaat-Generaal Timmerman geeft de zorgaanbieder gelijk. Hij vindt dat één vaste vlaktaks van 25% in sommige gevallen nog steeds een hinderpaal op kan leveren, zodat zorgverzekeraars zich met zo’n ‘vlaktaks’ niet aan (de bedoeling achter) artikel 13 van de Zorgverzekeringswet houden.

De Hoge Raad ziet het anders. Hij kijkt naar de wettekst en de totstandkomingsgeschiedenis van de Zorgverzekeringswet, en ziet dat de wetgever bewust een bepaald stelsel voor ogen heeft gestaan met naturapolissen en niet-gecontracteerde zorg. In dat stelsel hebben zorgverzekeraars bij het inkopen van zorg een regierol, zodat zij met bepaalde zorgaanbieders afspraken kunnen maken en zo de zorgkosten kunnen beheersen. Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet bepaalt dat verzekerden met een naturapolis die niet-gecontracteerde zorg afnemen, recht hebben op “een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding”. Die vergoeding mag geen hinderpaal zijn, maar, zo overweegt de Hoge Raad, die vergoeding hoeft ook niet zo hoog te zijn dat het onderscheid tussen een natura- en een restitutiepolis verdwijnt bij het afnemen van niet-gecontracteerde zorg.

Volgens de Hoge Raad is een generieke vlaktaks van 25% daarom niet in algemene zin onrechtmatig. Of en in hoeverre een korting in een bepaald geval een hinderpaal kan opleveren voor verzekerden om niet-gecontracteerde zorg af te nemen, kan alleen aan de hand van de concrete omstandigheden van een bepaald geval worden beoordeeld. Hieronder vallen ook eventuele beleidsregels van de Nederlandse Zorgautoriteit.

Verandert er iets?

Met dit arrest heeft de Hoge Raad bepaald dat het huidige systeem dat zorgverzekeraars hanteren om niet-gecontracteerde zorg te vergoeden niet hoeft te veranderen. Zorgaanbieders worden zo geprikkeld om wel met verzekeraars contracten te sluiten: niet-gecontracteerde zorg hoeft bij naturapolissen niet volledig te worden vergoed.

BarentsKrans cassatieadvocaten Jerre de Jong en Jan-Paul Heering traden op voor de verzekeraars.